Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника
с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте, а также жалоб работодателей на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда
от 23.08.2019 № 233
Форма

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
Жалоба работодателя на действия (бездействие) организации,
проводящей специальную оценку условий труда
Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя – работодателя; фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:  

Наименование и организационно-правовая форма организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:  

Сведения об обжалуемых действиях:

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с действием (бездействием) организации, проводящей специальную оценку условий труда у заявителя:  

Адрес заявителя:  

Номер контактного телефона заявителя (при наличии):

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

Приложение к заявлению:  

					
(Дата)		(Подпись)		(Ф.И.О.)