Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника
с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте, а также жалоб работодателей на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда
от 23.08.2019 № 233
Форма

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению 
разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки 
условий труда на его рабочем месте
Наименование заявителя (организационно-правовая форма, ИНН) – работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов – их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:

Наименование заявителя – организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – работника,

Прошу:  

Наименование сторон разногласий:

Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте):

Адрес заявителя:  

Номер контактного телефона заявителя (при наличии):

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

Приложение к заявлению:  

					
(Дата)		(Подпись)		(Ф.И.О.)