Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Министерством энергетики Российской Федерации совместно с Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги
по подтверждению планируемых к добыче и вывозу из Российской Федерации объемов продукции (минерального сырья) в связи с исполнением соглашения о разделе продукции
ФОРМА
исх. от «		»		№		В Министерство энергетики	
Российской Федерации
от  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя – юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя – физического лица)
адрес:  	,

телефон:		, адрес электронной почты:		.	
Заявление о подтверждении планируемых к добыче и вывозу
из Российской Федерации объемов продукции (минерального сырья) в связи
с исполнением соглашения о разделе продукции
Прошу рассмотреть прилагаемые документы и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21.01.2004 № 25 «Об утверждении перечня документов, при предоставлении которых в таможенные органы осуществляется освобождение от уплаты ввозной таможенной пошлины на товары, ввозимые на территорию Российской Федерации и иные территории, находящиеся под ее юрисдикцией, для целей соглашения о разделе продукции, а также вывозной таможенной пошлины на вывозимую с территории Российской Федерации продукцию, произведенную в соответствии с условиями соглашения о разделе продукции» подтвердить планируемые к добыче и вывозу из Российской Федерации объемы  	,
(наименование продукции (минерального сырья), код единой Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и/или физико-химические характеристики
произведенной продукции)
в отношении		в		
	(наименование организации, идентификационный номер налогоплательщика, адрес ее местонахождения)		(соответствующий календарный год)	
в соответствии с условиями  
(наименование соглашения о разделе продукции)
на		в количестве:		.	
	(наименование месторождения(ий)		(объемы продукции (минерального сырья), планируемые к добыче и вывозу)		
Дополнительные сведения:  
(дополнительные сведения указываются при необходимости в соответствии
с особенностями конкретного соглашения о разделе продукции)
Приложение (с указанием наименований, реквизитов, количества листов документов):
1…;
2…;
3….
Заявитель

(юридическое лицо или уполномоченный представитель (физическое лицо)