Приложение
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по оформлению документов, удостоверяющих уточнённые границы горного отвода, утверждённому приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 29 июля 2019 г. № 293
(форма)
Бланк заявителя	В		
		(наименование уполномоченного структурного подразделения Ростехнадзора либо территориального органа Ростехнадзора)	
Заявление
об оформлении (переоформлении) горноотводной документации
Заявитель:  
(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения, ИНН

контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
направляет:  
(перечень документов)
Просит оформить (переоформить) горноотводную документацию к лицензии

(нужное подчеркнуть)
на пользование недрами		для осуществления:		
	(серия, номер)			

(вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование месторождения полезных ископаемых
и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, реквизиты горноотводной документации
(указываются в случае её переоформления)
Способ получения документов:
	в Ростехнадзоре (его территориальном органе)	

	почтовым отправлением	
Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)