Приложение 2. Именная заявка на участие

Приложение 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в _____________________________ по _____________________

(наименование соревнования) (вид спорта)

___________________________________________________________________

(место проведения, сроки проведения)

от ________________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Число, месяц, год	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача

Тренер команды _____________________ /____________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ____ Врач _________ /________________________/ М.П.

(подпись) фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________ /__________________/ М.П.

(подпись) (фамилия, имя,

отчество)

Председатель регионального отделения

Всероссийского общества слепых

(председатель РО ФСС) _______________ /________________________/ М.П.

(подпись) (фамилия, имя, отчество)