Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды ____________________________ (области, края, республики)

по среди

в спортивных соревнованиях ------------------------------------------------

(чемпионат, Кубок, первенство (дисциплина: жим/ (возрастная группа)

России, всероссийское спортивное троеборье/троеборье

соревнование, чемпионат или классическое)

первенство федерального округа)

____________________________ 2019 г. г. _________________________

(сроки проведения) (место проведения)

N	Фамилия, имя	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача













Судья:					Не может судить категории:
(фамилия, имя)			(суд. кат.)	(город)	Не может судить категории:

Представитель команды: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

К соревнованиям допущено: _________ человек

Врач: ___________________________________

(фамилия И.О., дата) МП

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ____________ ___________________

(подпись) МП (И.О. Фамилия)

Председатель региональной спортивной

федерации пауэрлифтинга _____________ ___________________

(подпись) МП (И.О. Фамилия)