Приложение № 14
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий 
по государственному пенсионному обеспечению
Рекомендуемый образец

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление  
(наименование заявления)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

выплатное дело №  	,

поданное в интересах гражданина его представителем (при наличии)  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (представителю)	
		дата возврата	подпись гражданина (представителя)	

				
				
принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	
			
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть)
	,
(вид пенсии)
обязанность по представлению которых возложена на гражданина
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за пенсией считается  	.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления/восстановления выплаты (нужное подчеркнуть)
	:
(вид пенсии)
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (представителем).
4. Документы, необходимые для  
(возобновления, восстановления) (указывается нужное)
	,
(вид пенсии)
обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее  	.

В случае непредставления документов в указанный срок заявление, поданное в форме электронного документа, не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.
5. Заявление и представленные документы будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии гражданину

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
6. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (представитель):
«		

	.»	
Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Блок 2.
К заявлению  
(наименование заявления)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

выплатное дело №  	,

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (представителя)	

				
				
Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, необходимый для возобновления/восстановления (нужное подчеркнуть) выплаты
	.
(вид пенсии)
Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)	
			
Уведомление направлено гражданину (представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)