Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий 
по государственному пенсионному обеспечению
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии,
	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	осуществляю с		,		прекратил(а) с		.	
3. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	
		
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
	.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия