Приложение N 10. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в

соответствующем квадрате (квадратах):

страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к

указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к

указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной

выплатой к указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по старости;

доли страховой пенсии по старости;

накопительной пенсии;

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному

обеспечению;

социальной пенсии по старости;

социальной пенсии по инвалидности;

социальной пенсии по случаю потери кормильца;

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г.

N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15

мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

________________________________________________________________________

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ____________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.