При применении следует учитывать, что Приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н утв. новый Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения.
"Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации" (утв. Минздравом России 22.10.2019)

4. Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года (поименный и повозрастной список граждан врачебного (терапевтического, в том числе цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)), фельдшерского или комплексного участка N ____ по состоянию на 1 января 20__ года), из них по плану подлежат профилактическому медицинскому осмотру (ПМО) и Диспансеризации и фактически прошли ПМО и Диспансеризацию

4. Численность прикрепленного взрослого населения

на 01.01 текущего года (поименный и повозрастной список

граждан врачебного (терапевтического, в том числе цехового

участка, участка врача общей практики (семейного врача)),

фельдшерского или комплексного участка N ____ по состоянию

на 1 января 20__ года), из них по плану подлежат

профилактическому медицинскому осмотру (ПМО)

и Диспансеризации и фактически прошли ПМО

и Диспансеризацию

Фамилия, имя, отчество

Адрес места фактического проживания

Электронный адрес

Телефоны: домашний, мобильный, служебный

Дата информирования о порядке проведения ПМО и диспансеризации

Согласованный с гражданином срок прохождения

Дата фактического завершения прохождения

диспансеризации

ПМО

диспансеризации

ПМО

Список мужчин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 18 до 34 лет включительно

Список женщин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 18 до 34 лет включительно

Список мужчин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 35 до 39 лет включительно

Список женщин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 35 до 39 лет включительно

Список мужчин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 40 до 54 лет включительно

Список женщин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 40 до 54 лет включительно

Список мужчин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 55 до 59 лет включительно

Список женщин, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 55 до 59 лет включительно

Список лиц, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 60 до 64 лет включительно

Список лиц, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 65 до 74 лет включительно

Список лиц, которые в 20__ году будут находится в возрасте от 75 лет и старше

Всего подлежат прохождению и прошли:

Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения всего ____, в том числе: женщин ____, мужчин ____; профилактический медицинский осмотр всего ____, в том числе: женщин _____, мужчин ____.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. N 90н) 5. Диспансеризация взрослого населения (краткая информация для граждан о диспансеризации и порядке ее прохождения)