Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

__________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм /гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя Всего в настоящей заявке

органа исполнительной Допущено

____________________ человек

власти субъекта (прописью)

Российской Федерации Подпись врача

в области физической _______/___________________/

культуры и спорта _________ /__________/ подпись расшифровка

М.П. подпись расшифровка подписи

подписи

М.П.

Подпись руководителя М.П.

региональной медицинского учреждения врача

спортивной

федерации (при _________ /__________/

наличии) подпись расшифровка

подписи

М.П.