Приложение 1
В	
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию
задолженности по страховым взносам в государственные
социальные внебюджетные фонды
ИНН

																																									
(полное наименование организации <*>)

(юридический адрес организации <**>)
просит предоставить право в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.10.2001 N 699 на реструктуризацию задолженности по страховым взносам по состоянию на 01.01.2001, но не более размера
задолженности по состоянию на 1-е число месяца, в котором подано заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности, и предоставить право

уплаты задолженности равными частями в течение		лет:	

Название фонда	Сумма задолженности	
		
Пенсионный фонд Российской Федерации		

Фонд социального страхования Российской Федерации		

Государственный фонд занятости населения
Российской Федерации		

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования		
		
Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности по страховым взносам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.10.2001 N 699, выполнены.
Руководитель организации		/		/		
	Подпись		Ф.И.О.		Дата	
М.П.
Дата поступления заявления		.		.				/		/	
(отметка налогового органа)							Подпись		Ф.И.О.		
----------------------------------------
<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.
<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.