Согласие субъекта на обработку персональных данных ребенка (до 18 лет)

СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

РЕБЕНКА (до 18 лет)

Я, (ФИО полностью) _______________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

___________________________, паспорт __________________ выдан (кем и когда)

___________________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего (ФИО полностью)

___________________________________________________________________________

_____________________________ (дата рождения) __________________________ на

основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ <1>.

Настоящим даю согласие на обработку специалистами

психолого-медико-педагогической комиссии (далее - ПМПК), моих персональных

данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных в

соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных":

- паспортные данные;

- адрес регистрации и фактического проживания, контактная информация

(телефон, e-mail и т.п.);

- данные об образовании;

- данные о месте работы;

- данные о составе семьи, а также данные об усыновлении, патронаже,

попечении;

- документы и сведения о состоянии здоровья (сведения об инвалидности,

о наличии хронических заболеваний, медицинские заключения и выписки,

обменные карты, амбулаторные карты, обратные талоны, данные о

противопоказаниях и т.п.);

- документы и сведения о физическом и психическом развитии

(анамнестические данные, протоколы и заключения обследований, бланки и

результаты анкетирования, опросов и т.п.).

Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно

в следующих целях:

- ведение внутренней статистики и отчетной документации ПМПК.

Настоящее Согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ПМПК,

уполномоченными на сбор, хранение и обработку персональных данных и

следующих действий в отношении моих персональных данных: сбор,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование (только в указанных выше целях), обезличивание, уничтожение,

блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими

персональными данными, предусмотренных действующим законодательством

Российской Федерации.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных, как

автоматизированным способом, так и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных в ПМПК. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению, согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть

отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30

дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по своей воле

и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата:

___________________

Подпись: __________________ /_______________________/

(расшифровка подписи)