График погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням

┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│Срок внесения│ Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС, │

│задолженности│ в том числе │

│ ├────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │ Страховые взносы │ Пени │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ ИТОГО: │ │ │

└─────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘

______________________________ _________________________________

(наименование территориального (наименование плательщика

фонда ОМС) страховых взносов на ОМС

неработающего населения)

______________________________ _________________________________

(подпись руководителя) (подпись руководителя)

"__" ___________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г.

М.П. М.П.