Приложение № 3
к приказу МВД России от 16.09.2019 № 623
УТВЕРЖДАЮ
Министр внутренних дел
Российской Федерации
(Руководитель (начальник)
территориального органа МВД России)
	
(специальное звание (классный чин)	

(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отмене решения о приеме в гражданство Российской Федерации,
восстановлении в гражданстве Российской Федерации, признании
гражданином Российской Федерации или выходе из гражданства
Российской Федерации

(должность, специальное звание (классный чин), фамилия, инициалы должностного лица)
рассмотрев материалы о приеме в гражданство Российской Федерации/восстановлении в гражданстве Российской Федерации/признании гражданином Российской Федерации/выходе из гражданства Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица)
УСТАНОВИЛ:

(основания принятия решения о приеме в гражданство Российской Федерации, восстановлении

в гражданстве Российской Федерации, признании гражданином Российской Федерации или выходе

из гражданства Российской Федерации, дата и наименование территориального органа МВД России,

принявшего такое решение; все установленные судом обстоятельства представления лицом подложных

документов и (или) заведомо ложных сведений, решение суда, его наименование, дата и номер судебного

решения; обстоятельства и дата отказа лица от принесения Присяги гражданина Российской Федерации)

ПОСТАНОВИЛ:
1. Решение о приеме в гражданство Российской Федерации/восстановлении в гражданстве Российской Федерации/признании гражданином Российской Федерации/выходе из гражданства Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица)
в связи с отказом от принесения Присяги гражданина Российской Федерации/
на основании судебного решения (ненужное зачеркнуть)

(наименование суда, №, дата судебного решения)
в соответствии со статьей 22 (41.8) Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» отменяется и считается недействительным со дня его принятия.
2.  
(указывается наименование территориального органа МВД России

на региональном уровне, в который направляется сообщение о принятом решении).
3.  
(указывается наименование территориального органа МВД России, которое

обеспечивает внесение изменений в имеющиеся учеты)
	
(должность, специальное звание	

(классный чин) должностного лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
СОГЛАСОВАНО
Начальник
ГУВМ МВД России
(подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России)
					
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.