Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ Ростехнадзора от 06.11.2019 N 424 "Об утверждении Временного порядка предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по организации проведения аттестации в области промышленной...

Приложение N 1. Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Временному порядку

предоставления Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору государственной

услуги по организации проведения

аттестации в области промышленной

безопасности, по вопросам безопасности

гидротехнических сооружений,

безопасности в сфере электроэнергетики,

утвержденному приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 6 ноября 2019 г. N 424

(Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации в области промышленной безопасности,

по вопросам безопасности гидротехнических сооружений,

безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:

1

Фамилия, имя, отчество

2

Дата рождения

3

Данные документа, удостоверяющего личность

4

Занимаемая должность

5

Название организации

6

Адрес организации

7

ИНН организации

8

Телефон, факс, e-mail организации

9

Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)

10

Информация об уплате государственной пошлины

11

Категория работника

00000001.wmz

Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект

00000002.wmz

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности

00000003.wmz

Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов

00000004.wmz

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.

00000005.wmz

Иная категория

12

Области аттестации

А

Б

Г

Д

"__" __________ 20__ г. Подпись ________________

Согласен на обработку персональных данных

"__" __________ 20__ г. Подпись ________________

Органы государственной власти, организации и уполномоченные на рассмотрение жалобы лица, которым может быть направлена жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц (Рекомендуемый образец)