Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав ее коллегиального органа управления

Руководителю Роскомнадзора

(руководителю территориального

органа Роскомнадзора)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

от __________________________________

(наименование должности)

_____________________________________

(структурное подразделение)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

о разрешении на участие на безвозмездной основе

в управлении некоммерческой организацией в качестве

единоличного исполнительного органа или вхождение

в состав ее коллегиального органа управления

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона

от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской

Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении

некоммерческой организацией

___________________________________________________________________________

(указать наименование некоммерческой организации, адрес,

виды деятельности)

___________________________________________________________________________

в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав ее

коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).

Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от

службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или

возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных

обязанностей.

_________________ _______________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Ознакомлен(а) _________________________________________________________

(мнение руководителя Роскомнадзора

___________________________________________________________________________

(территориального органа Роскомнадзора) о наличии

___________________________________________________________________________

возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных

___________________________________________________________________________

обязанностей в случае участия гражданского служащего на безвозмездной

___________________________________________________________________________

основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного

исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального

органа управления)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя Роскомнадзора, территориального органа Роскомнадзора)

_____________ ______________

(подпись) (дата)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений ___________________________________________

Дата регистрации заявления "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________ _____________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление) (расшифровка подписи)