Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации предоставления государственной услуги по выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ	
В			
	(наименование подразделения Госавтоинспекции)		
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		
прошу выдать свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности на основании разрешения, 
	
выданного по заявлению от	«		»		20		г. №		подразделением	
Госавтоинспекции (наименование подразделения)	

			

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
			
	(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)		
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица			
Документ, удостоверяющий личность *			
ИНН (для физических лиц при наличии)			
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица			
			
	(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Тел.		Адрес электронной почты (при наличии)			
	
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **	
			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность			
	(серия, номер, когда, кем выдан)		
Адрес места жительства			
	(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
		Телефон			

					
	(дата подачи)	(подпись заявителя)	(И.О. Фамилия заявителя)		

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ	
Разрешение		
Протокол проверки		
Декларация ***		
Иные документы, представленные заявителем		

ПРОВЕРКА 
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ		
					
	(дата, время приема)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ		
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

Сведения о транспортном средстве	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником	
Марка, модель ТС			
Тип/категория ТС			
Цвет			
Государственные регистрационные знаки			
Идентификационный номер VIN			
Кузов (кабина, прицеп) №			
Шасси (рама) №			
Модель двигателя			
Внесенные изменения в конструкцию ТС			
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)	
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ	ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО	
	ОТКАЗАНО В ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА
(указываются основания для отказа)	
	(ненужное зачеркнуть)	
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ	
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, №)		
				
	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)		
Отказ в выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности получил (указываются реквизиты отказа)		
				
	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)