Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на внесение изменений в конструкцию находящегося в эксплуатации колесного транспортного средства
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ	
В			
	(наименование подразделения Госавтоинспекции)		
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		
прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию
	
транспортного средства (указываются сведения из заключения)			

			
			
Сведения о транспортном средстве	Заполняется заявителем или из информационных учетов	
Марка, модель ТС		
Тип/категория ТС		
Цвет		
Государственные регистрационные знаки		
Идентификационный номер VIN		
Кузов (кабина, прицеп) №		
Шасси (рама) №		
Модель двигателя		
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА	
			
	(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)		
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица			
Документ, удостоверяющий личность *			
ИНН (для физических лиц при наличии)			
Адрес регистрации юридического лица или физического лица			
			
	(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
Тел.		Адрес электронной почты (при наличии)			
	
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **	
			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность			
	(серия, номер, когда, кем выдан)		
Адрес места регистрации			
	(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)		
		Телефон			

	(дата подачи)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)		
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ	
Заключение		
Иные документы, представленные заявителем		

ПРОВЕРКА 
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ		
					
	(дата, время приема)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ		
					
	(дата, время проверки)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ	РАЗРЕШЕНО	
	ОТКАЗАНО
(указываются основания для отказа)	
	(ненужное зачеркнуть)	
					
	(дата, время принятия решения)	(подпись, место печати)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)		

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ	
Заявление с разрешением на внесение изменений в конструкцию транспортного средства или отказ в его выдаче (ненужное зачеркнуть)		
				
	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)