Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги лицензирования
в области телевизионного вещания
и радиовещания, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 № 210
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 04.12.2020 № 155)
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности в сфере
теле (радио) вещания, держателем которой является:

(указывается полное наименование лицензиата)
серия		№		от «		»		20		г.	
(указываются реквизиты лицензии)
Сведения о лицензии прошу предоставить:

(указывается способ получения сведений о конкретной лицензии (в форме электронного документа или на бумажном
носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий)
Дата заполнения	«		»		20		г.	

Заявитель				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)		(подпись)	
М.П. (при наличии)
Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий о конкретной лицензии, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии или при невозможности определения конкретного лицензиата. При подаче заявления в виде электронного документа заявление подается по форме, размещенной на Едином портале.