Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги лицензирования
в области телевизионного вещания
и радиовещания, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 № 210
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 04.12.2020 № 155)
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении (в связи с продлением срока действия) лицензии (реквизиты

лицензии: № и дата)		на осуществление телевизионного вещания	
(радиовещания) на территории Российской Федерации
1.	Лицензиат  
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии))

2.	Идентификационный номер											
налогоплательщика (ИНН)											

Код причины постановки на учет											
(КПП)											
(индекс)	(республика, край, область, район)	

3.	ОГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										

ГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (указывается в случае
изменения наименования юридического лица или места его нахождения)
Серия			№										
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(населенный пункт)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

6.	Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

7.	Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

8.	Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная, наземное эфирное вещание, спутниковое вещание, кабельное вещание)

9.	Наименование распространяемых телеканалов или радиоканалов; серия, номер и дата выдачи свидетельств о регистрации средства массовой информации или регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации (дата внесения изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

10.	Программная направленность телеканала или радиоканала либо программная концепция вещания – согласно приложению № 1 или № 2 к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии.

11.	Объем вещания в неделю (час/нед.) и время вещания (дни недели, время с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

12.	Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием численности проживающего на ней населения (в тыс. чел.); пункт установки передатчика (для наземного эфирного вещания)

13.	Сведения об используемых и планируемых к использованию радиочастотах (с указанием номинала радиочастоты (номера телевизионного канала) и мощности передатчика – для наземного эфирного аналогового вещания; номинала радиочастоты (номера телевизионного канала), позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе и мощности передатчика (для наземного эфирного цифрового вещания), параметров спутникового вещания (для спутникового вещания); сведения, подтверждающие возможность использования заявленных радиочастот: № и дата действующего заключения экспертизы ФГУП «ГРЧЦ» о возможности использования радиоэлектронных средств, либо действующего разрешения на использование радиочастотного канала, либо действующей лицензии на деятельность по связи в области телерадиовещания на заявленный частотный канал)

14.	Срок, на который запрашивается лицензия до		(не более 10 лет с момента окончания	
срока действия лицензии).
15.	Причины переоформления лицензии

16.	Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию (№, дата) (при наличии)

17.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий:	не требуется		требуется		
Способ получения выписки из реестра лицензий (в случае необходимости) – в форме электронного документа

18.	Документы, прилагаемые к заявлению:
18.1.	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении (продлении срока действия) лицензии – «Программная концепция вещания» (для наземного эфирного аналогового телевещания, эфирного аналогового радиовещания в конкурсных городах, спутникового вещания и наземного эфирного цифрового вещания) или Приложение № 2 к заявлению о переоформлении (продлении срока действия) лицензии – «Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)» (для неконкурсных городов и кабельного вещания) по установленной форме;
18.2.	Копия договора с редакцией телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или лицензиатом (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);
18.3.	Копия устава редакции телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или лицензиатом (для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);
18.4.	Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для лицензиатов, созданных в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для лицензиатов, созданных в иных организационно-правовых формах);
18.5.	Документы, подтверждающие соблюдение положений статьи 19.1 Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» (перечень документов определен постановлением Правительства Российской Федерации
от 16 октября 2015 г. № 1107);
18.6.	Протокол о намерениях (либо договор) с оператором связи на оказание соответствующих услуг связи с указанием территории вещания (пункта установки передатчика), № ТВК (частоты), мощности передатчика – для наземного эфирного аналогового вещания; № ТВК (частоты), позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе и мощности передатчика – для наземного эфирного цифрового вещания, параметров спутникового вещания – для спутникового вещания; объема вещания в неделю, времени вещания (в случае, если вещатель не осуществляет трансляцию телеканалов, радиоканалов самостоятельно) – в случае внесения сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания; изменения времени вещания;
18.7.	Расчет зоны вещания с картой и указанием численности населения, проживающего в населенных пунктах зоны вещания (для наземного эфирного вещания) – в случае внесения сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания;
18.8.	Расчет зоны вещания с картой (для спутникового вещания) – в случае внесения сведений о радиочастотах (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров спутникового вещания;
18.9.	Опись прилагаемых документов.
Лицензиат вправе по собственной инициативе представить в лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Заявитель				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)		(подпись)	
М.П. (при наличии)