Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги лицензирования
в области телевизионного вещания
и радиовещания, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 № 210
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 04.12.2020 № 155)
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии (реквизиты лицензии: № и дата)		
на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации (в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; изменением его наименования, адреса места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением наименования (названия) телеканала или радиоканала, программной направленности телеканала или радиоканала, программной концепции вещания, территории распространения телеканала или радиоканала, объема вещания, даты начала вещания, среды вещания телеканала или радиоканала; уступкой лицензии другому лицу; внесением сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделением конкретных радиочастот
для вещания с использованием ограниченного радиочастотного
ресурса (наземного эфирного вещания, спутникового вещания), иная причина)
(нужное подчеркнуть)
1.	Лицензиат (соискатель лицензии – в случае уступки лицензии другому юридическому лицу)

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии))

2.	Идентификационный номер											
налогоплательщика (ИНН)											

Код причины постановки на учет (КПП)											

3.	ОГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										

ГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (указывается в случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения)
Серия			№										
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(населенный пункт)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

Эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

6.	Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

7.	Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

8.	Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная, наземное эфирное вещание, спутниковое вещание, кабельное вещание)

9.	Наименование распространяемых телеканалов или радиоканалов, серия, номер и дата выдачи свидетельств
о регистрации средства массовой информации или регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации (дата внесения изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

10.	Программная направленность телеканала или радиоканала либо программная концепция вещания – согласно приложению № 1 или № 2 к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии.

11.	Объем вещания в неделю (час/нед.) и время вещания (дни недели, время с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

12.	Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием численности проживающего на ней населения (в тыс. чел.); пункт установки передатчика (для наземного эфирного вещания)

13.	Сведения об используемых и планируемых к использованию радиочастотах (с указанием номинала радиочастоты (номера телевизионного канала) и мощности передатчика – для наземного эфирного аналогового вещания; номинала радиочастоты (номера телевизионного канала), позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе и мощности передатчика (для наземного эфирного цифрового вещания), параметров спутникового вещания (для спутникового вещания); сведения, подтверждающие возможность использования заявленных радиочастот: № и дата действующего заключения экспертизы ФГУП «ГРЧЦ» о возможности использования радиоэлектронных средств, либо действующего разрешения на использование радиочастотного канала, либо действующей лицензии на деятельность по связи в области телерадиовещания на заявленный частотный канал)

14.	Срок, на который запрашивается лицензия до		(указывается дата окончания срока	
действия переоформляемой лицензии)
15.	Причины переоформления лицензии  

16.	Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию (№, дата) (в случае наличия)

17.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий:	не требуется		требуется		
Способ получения выписки из реестра лицензий (в случае необходимости) – в форме электронного документа

18.	Документы, прилагаемые к заявлению:
18.1.	Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии – «Программная концепция вещания» (для наземного эфирного аналогового телевещания, эфирного аналогового радиовещания в конкурсных городах, спутникового вещания
и наземного эфирного цифрового вещания) или приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии – «Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)» (для неконкурсных городов и кабельного вещания) по установленной форме;
18.2.	Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для лицензиатов, созданных в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для лицензиатов, созданных в иных организационно-правовых формах);
18.3.	Документы, подтверждающие соблюдение положений статьи 19.1 Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» (перечень документов определен постановлением Правительства Российской Федерации
от 16 октября 2015 г. № 1107);
18.4.	Документ, подтверждающий согласие участников (учредителей) лицензиата об уступке лицензии другому юридическому лицу (в случае переоформления лицензии в порядке уступки другому юридическому лицу);
18.5.	Копия договора с редакцией телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или лицензиатом (соискателем лицензии в случае уступки лицензии) (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов) – в случае изменения наименования телеканала или радиоканала, программной направленности или программной концепции вещания, объема вещания, территории распространения, среды вещания, в случае внесения сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания; уступки лицензии; в связи с реорганизацией юридического лица;
18.6.	Копия устава редакции телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или лицензиатом (соискателем лицензии в случае уступки лицензии) (для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов) – в случае изменения наименования телеканала или радиоканала, программной направленности или программной концепции вещания, объема вещания, территории распространения, среды вещания, в случае внесения сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания; уступки лицензии; в связи с реорганизацией юридического лица;
18.7.	Протокол о намерениях (либо договор) с оператором связи на оказание соответствующих услуг связи
с указанием территории вещания (пункта установки передатчика), № ТВК (частоты), мощности передатчика –
для наземного эфирного аналогового вещания), № ТВК (частоты), позиции телеканала или радиоканала
в мультиплексе и мощности передатчика – для наземного эфирного цифрового вещания, параметров спутникового вещания – для спутникового вещания; объема вещания в неделю, времени вещания (в случае, если вещатель
не осуществляет трансляцию телеканалов, радиоканалов самостоятельно) – в случае внесения сведений о радиочастотах
и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания либо спутникового вещания; изменения времени вещания, уступки лицензии; в связи
с реорганизацией юридического лица;
18.8.	Расчет зоны вещания с картой и указанием численности населения, проживающего в населенных пунктах зоны вещания (для наземного эфирного вещания) – в случае внесения сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров наземного эфирного вещания, уступки лицензии;
18.9.	Расчет зоны вещания с картой (для спутникового вещания) – в случае внесения сведений о радиочастотах (выделения конкретных радиочастот), а также изменения иных параметров спутникового вещания;
18.10.	Опись прилагаемых документов.
Лицензиат (соискатель лицензии в случае уступки лицензии) вправе по собственной инициативе представить
в лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Заявитель				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)		(подпись)	
М.П. (при наличии)