Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги лицензирования
в области телевизионного вещания
и радиовещания, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 № 210
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 04.12.2020 № 155)
Форма
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания)
на территории Российской Федерации
1.	Соискатель лицензии

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии))

2.	Идентификационный номер											
налогоплательщика (ИНН)											

Код причины постановки на учет											
(КПП)											

3.	ОГРН														
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Серия			№										
4.	Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)	(республика, край, область, район)	

(населенный пункт)
Улица		, д.		корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		факс		

Эл. почта		
5.	Почтовый адрес (адрес для переписки)

6.	Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

7.	Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

8.	Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная или кабельное вещание)

9.	Наименование распространяемых телеканалов или радиоканалов; серия, номер и дата выдачи свидетельств
о регистрации средства массовой информации или регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации (дата внесения изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

10.	Программная направленность телеканала или радиоканала – согласно приложению № 1 к заявлению
о предоставлении лицензии.

11.	Объем вещания в неделю (час/нед.) и время вещания (дни недели, время с … до … (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

12.	Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием численности проживающего на ней населения (в тыс. чел.)

13.	Срок, на который запрашивается лицензия		лет (не более 10 лет)	
14.	Планируемая дата начала вещания (месяц, год или с момента получения лицензии)  

15.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий:	не требуется		требуется		
Способ получения выписки из реестра лицензий (в случае необходимости) (в форме электронного документа или на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

16.	Документы, прилагаемые к Заявлению:
16.1.	Приложение к заявлению о предоставлении лицензии – «Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)»;
16.2.	Копия договора с редакцией телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или соискателем лицензии (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);
16.3.	Копия устава редакции телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или соискателем лицензии
(для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);
16.4.	Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для соискателей лицензий, созданных
в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для соискателей лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах);
16.5.	Документы, подтверждающие соблюдение положений статьи 19.1 Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» (перечень документов определен постановлением Правительства Российской Федерации
от 16 октября 2015 г. № 1107);
16.6.	Опись прилагаемых документов.
Соискатель лицензии вправе по собственной инициативе представить в лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Заявитель				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)		(подпись)	
М.П. (при наличии)