Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по ведению базы данных по учету трудовых арбитров, утвержденному приказом Федеральной службы по труду и занятости 
от 22 июля 2019 г. № 193
Форма
Федеральная служба по труду и занятости
101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 40, стр. 16
Запрос заявителя
о предоставлении государственной услуги по ведению базы
данных по учету трудовых арбитров

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Прошу  

Сведения о подготовке в качестве трудового арбитра (когда, кем,
реквизиты документа, подтверждающего подготовку трудовых арбитров):

Год, месяц, дата и место рождения  

Реквизиты документа, удостоверяющего личность  

Место работы (службы)  

Сведения об образовании, профессии, специальности и квалификации, реквизиты документов об образовании  

Адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания  

Почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ:  

Контактные телефоны, адрес электронной почты (при наличии) заявителя:  

					
(Дата)		(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)