Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 № 189
Рекомендуемый образец
Акт о проведении обследования франкировальной машины
			
(место составления акта)		(дата составления акта)	
			
		(время составления акта)	
№	А-
По адресу/адресам:	место/места проведения обследования
На основании:	реквизиты приказа о проведении обследования
было проведено обследование франкировальной машины по заявлению:
полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН/ОГРНИП
Дата и время проведения обследования:
«		»		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		

«		»		20		г. с		час.		мин. до		час.		мин. Продолжительность		
Общая продолжительность обследования:  
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:	наименование территориального органа Роскомнадзора
С копией приказа о проведении обследования ознакомлен(ы):
фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, подпись, дата, время
Лицо(а), проводившие обследование:
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
При проведении обследования присутствовали:
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении обследования франкировальной машины
Результаты обследования/Выводы:
технические параметры и характеристики франкировальной машины соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России № 368, франкировальная машина допускается к применению, разрешение выдается
технические параметры и характеристики франкировальной машины не соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России № 368, франкировальная машина не допускается к применению, отказывается в выдаче разрешения
			
(подпись лица, проводившего обследование)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, 
его уполномоченного представителя)	

Прилагаемые документы:	1.	Образцы контрольных оттисков клише франкировальной машины.	
	2.	Объяснения заявителя (при наличии) в связи с выявленными нарушениями в результате обследования франкировальной машины.	
	3.	Сведения о нарушениях порядка применения франкировальной машины (в случае их выявления), об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения.	
	4.	Иные, связанные с результатами обследования	
С актом обследования ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):
указываются сведения об ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя
«		»		г.	

(фамилия и инициалы)		(подпись)	
Пометка об отказе ознакомления с актом
обследования:
указываются сведения об отказе в ознакомлении с актом обследования франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, о наличии их подписи или об отказе от совершения подписи		
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших обследование)