Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 № 189
Форма
Заявление об аннулировании разрешения на применение
франкировальной машины
1. Владелец франкировальной машины (заявитель):  

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Адрес местонахождения:  
(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)
3. Почтовый адрес:  
(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)
4. ИНН (КПП):  
(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП:  
(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон:  

7. Адрес электронной почты (при наличии):

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:  

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:  

10. Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение франкировальной машины:

11. Способ направления уведомления об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины (уведомления об отказе в аннулировании разрешения на применение франкировальной машины):  
(по электронной почте либо по почтовому адресу)
12. Подпись владельца франкировальной машины:  

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати
(при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)