Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 № 189
Форма
Заявление
о переоформлении разрешения на применение франкировальной
машины, в том числе взамен утраченного или испорченного
1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Адрес местонахождения:  
(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)
3. Почтовый адрес:  
(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)
4. ИНН (КПП):  
(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП:  
(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон:  

7. Адрес электронной почты (при наличии):

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:

10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины:

(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины; изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины; перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины)
11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение франкировальной машины:  
(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины)
12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины:

(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)
14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на применение франкировальной машины:  
(по электронной почте либо по почтовому адресу)
15. Подпись владельца франкировальной машины:  

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати
(при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)