Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 № 189
Форма
Заявление о выдаче разрешения на применение
франкировальной машины
1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
1. Адрес местонахождения:  
(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)
3. Почтовый адрес:  
(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)
4. ИНН (КПП):  
(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП:  
(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон:  

7. Адрес электронной почты (при наличии):  

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:  

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:  

10. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

11. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины:

(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)
12. Способ направления уведомления об отказе в выдаче разрешения на применение франкировальной машины:  
(по электронной почте либо по почтовому адресу)
13. Подпись владельца франкировальной машины:

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати
(при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)