Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление  
(наименование заявления)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета  		,

выплатное дело №  		,

поданное в интересах гражданина его представителем (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены
гражданину (его представителю)	
		дата
возврата	подпись гражданина
(его представителя)	

				

принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный
номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее – дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ «О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией», обязанность по представлению которых возложена на заявителя:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за дополнительным материальным обеспечением считается  	.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для назначения дополнительного материального обеспечения:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены к заявлению о  
(указывается нужное)
дополнительного материального обеспечения, поданному в форме электронного документа,

не позднее  	.

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

5. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 4/5 (выбрать нужное) заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (его представитель):
«

	.»

Должностное лицо территориального органа 
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Блок 2.
К заявлению  
(наименование заявления)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета  		,

выплатное дело №  		,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину
(его представителю)	
		дата
возврата	подпись гражданина
(его представителя)	

				

Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

	Принят последний документ из числа документов, обязанность по предоставлению которых
	
возложена на заявителя, необходимый для назначения дополнительного материального обеспечения (делается отметка в квадрате в случае принятия такого документа).
Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина 
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)