Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета		,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства	

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы
Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		

В настоящее время:		работаю,		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания  	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с  
(указать дату начала работы)
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)  
(иное)
5. К извещению прилагаются документы:
№
п/п	Наименование документа	

		

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				;	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
			,	
		(адрес электронной почты)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	гражданина (его представителя)		.	
		(абонентский номер)		
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.
Дата заполнения извещения	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)