Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета		,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		

В настоящее время:		работаю,		не работаю	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
						
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона  	,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ «О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией» прекратить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее – дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
	лишение соответствующих государственных наград и званий;	

	выход из гражданства Российской Федерации;	

	отказ от дополнительного материального обеспечения для назначения дополнительного материального обеспечения по другому основанию.	
		
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)  
(иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
№
п/п	Наименование документа	

		

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				;	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
			,	
		(адрес электронной почты)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	гражданина (его представителя)		.	
		(абонентский номер)		
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)