Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации
от 09.08.2001 № 311/242
Код формы по ОКУД			
Код учреждения по ОКПО			

Минздрав России и Минюст России
Наименование учреждения	Медицинская документация
Форма № 035-1/У-И	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой)	
Ф.И.О.			
Год и место рождения			
Кем и когда осужден(а)			
Статья УК		Срок наказания			
Начало срока		Конец срока		Личное дело №			
Кем работал(а) до осуждения			
	(если нет – указать причину)		
Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания			
	(если нет – указать причину)		
			
Жалобы			
			
Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и течение основных заболеваний, с какого времени не работает по болезни, где и сколько времени находился на
	
лечении по поводу основных заболеваний, проведенное лечение)			

			
			
Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и систем, данные
	
рентгенологических и лабораторных исследований)			

Заключительный диагноз			

			

В соответствии с пп.		Перечня заболеваний, который может быть использован	
в качестве основания для представления к освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению свободы, утвержденного Министерством здравоохранения
	
Российской Федерации		2001 года,	
осужденный(ая)		может быть	
	(фамилия, имя, отчество)		
представлен(а) к освобождению от отбывания наказания.	
Председатель комиссии			
Члены комиссии			

			
М.П.