Приложение № 1
к Административному регламенту выдачи заключений (разрешительных документов) на вывоз информации 
о недрах по районам и месторождениям топливно-энергетического 
и минерального сырья, коллекционных материалов по минералогии, палеонтологии, костей ископаемых животных и минерального сырья
Исх. №		от		
Заявление
на предоставление государственной услуги по выдаче заключения
(разрешительного документа) на вывоз информации о недрах по районам
и месторождениям топливно-энергетического и минерального сырья, 
коллекционных материалов по минералогии, палеонтологии, костей
ископаемых животных и минерального сырья
Наименование организации (Ф.И.О. физического лица)  

Адрес места нахождения (места жительства)  

ИНН (данные документа, удостоверяющего личность, для физических лиц)  

Направляем материалы для предоставления государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз
из государства экспорта  

в государство импорта  

наименование экспортируемого товара  

количество (ед. измерения)  

код ТН ВЭД ЕАЭС  

По внешнеторговому договору  

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:
1.  
2.  
Уполномоченное лицо заявителя
Ф.И.О., должность, подпись, дата  	

Печать (при наличии)