Представитель заявителя

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: ____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия N ______________ N __________________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Прошу: (нужное отметить)

предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования

Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

вручить в территориальном органе Фонда

направить по почте

вручить в МФЦ

направить в форме электронного документа (при направлении заявления

через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

Справка для получения путевки по форме N 070/у

от _____________________________________ N ____________________________

Направление к месту лечения (копия) от ______________ N _______________

_______________________________________________________________________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

_______________________________________________________________________

(дата госпитализации)

Талон N 2

_______________________________________________________________________

(маршрут следования)

Подпись заявителя _____________________________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя

заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными

к нему документами принято.

Заявление принято _____________________________________________________

(дата, время)

Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего

документы _____________________________________________________________