Приложение
к Указанию Банка России
от 12 сентября 2019 года № 5254-У «О форме (формате), требованиях к содержанию и порядке рассмотрения заявления эмитента, являющегося акционерным обществом, об освобождении его от обязанности осуществлять
раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг», а также
о перечне документов, прилагаемых к указанному заявлению»
(Форма)

(наименование структурного подразделения Банка России, в которое направляется заявление)
Исх.  

от	«		»		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об освобождении от обязанности
осуществлять раскрытие информации

(указывается полное фирменное наименование эмитента)
(далее – эмитент) на основании пункта 1 статьи 30.1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг» (далее – Федеральный закон «О рынке ценных бумаг»), пункта 1 статьи 92.1 Федерального закона от 26 декабря 1995 года № 208-ФЗ «Об акционерных обществах», решения годового (внеочередного) общего собрания акционеров

(единственного акционера) от	«		»		20		года (протокол (решение)	

от	«		»		20		№		) просит освободить эмитента от обязанности	
осуществлять раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг».
Сведения, представляемые эмитентом в целях принятия Банком России решения об освобождении эмитента от обязанности осуществлять раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»:
1	Основной государственный регистрационный номер эмитента		
2	Идентификационный номер налогоплательщика эмитента		
3	Регистрационный номер, присвоенный выпуску акций эмитента, находящихся в обращении, и дата его регистрации 1		
4	Регистрационный номер, присвоенный дополнительному выпуску акций эмитента, и дата его регистрации 2		
5	Дата проведения общего собрания акционеров (дата принятия решения единственным акционером) эмитента, которым принято решение обратиться в Банк России с заявлением		
6	Номер и дата составления протокола общего собрания акционеров (номер и дата документа, которым оформлено решение единственного акционера) эмитента, которым принято решение обратиться в Банк России с заявлением		
7	Дата проведения общего собрания акционеров (дата принятия решения единственным акционером) эмитента, которым принято решение о внесении в устав эмитента изменений, исключающих указание на то, что эмитент является публичным акционерным обществом 3		
8	Номер и дата составления протокола общего собрания акционеров (номер и дата документа, которым оформлено решение единственного акционера) эмитента, которым принято решение о внесении в устав эмитента изменений, исключающих указание на то, что эмитент является публичным акционерным обществом 3		
9	Способ получения эмитентом уведомлений, подлежащих направлению эмитенту (вручению уполномоченному лицу эмитента)		
10	Адрес для направления эмитенту почтовых отправлений 4		

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
(дата подписания)
М.П.
(при наличии)