Приложение 12
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 № 52
Исполнительному директору территориального фонда ОМС

ЗАЯВЛЕНИЕ
о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов на ОМС неработающего населения
В соответствии с Правилами реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.08.2001 № 624 "О проведении реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года", прошу списать пени  

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрационный номер)
на задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения по состоянию на 1 января 2001 года на условиях и в порядке, утвержденном настоящим приказом.
Страховые взносы на ОМС неработающего населения в период с 01.01.2001 и до момента обращения уплачены в полном объеме. Задолженность, имеющаяся по состоянию на 1 января 2001 года, погашена.
“		”		200		 г.	Руководитель				
								(подпись)		(Ф.И.О.)