Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 21.09.2001 № 52
Исполнительному директору территориального фонда ОМС

ЗАЯВЛЕНИЕ
о реструктуризации задолженности
Прошу предоставить  
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрационный номер)
отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням сроком на  
(прописью)
Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения, всего

	 (руб.),	
в т.ч.: недоимка		 (руб.)	
пени		 (руб.)	
Период образования задолженности  

Причины возникновения задолженности  

Источники исполнения обязательств по уплате задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням

(сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,

предусмотренная в соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)
“		”		200		 г.	Руководитель				
								(подпись)		(Ф.И.О.)