Приложение 3. ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Прошу предоставить _______________________________________________

(наименование плательщика страховых взносов на

__________________________________________________________________

ОМС неработающего населения, регистрационный номер)

отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам

на ОМС неработающего населения и начисленным пеням сроком на

______________________________

(прописью)

Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего

населения, всего ___________________ (руб.),

в т.ч.: недоимка ___________________ (руб.)

пени _______________________ (руб.)

Период образования задолженности _________________________________

Причины возникновения задолженности ______________________________

Источники исполнения обязательств по уплате задолженности по

страховым взносам на ОМС неработающего населения и начисленным

пеням

__________________________________________________________________

(сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,

__________________________________________________________________

предусмотренная в соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)

"__" ____________ 200_ г. Руководитель _______________