Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений экспертизы промышленной безопасности, утверждённому приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. № 141
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 24.05.2021 № 187)
(ФОРМА)
Наименование территориального 
органа Ростехнадзора
от		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр 
заключений экспертизы промышленной безопасности
Сведения о заявителе:
Юридическое лицо
Полное наименование		
Сокращённое наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи 
в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		

Сведения об экспертной организации:
Полное наименование		
Сокращённое наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи 
в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности

	

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности:
Наименование заключения экспертизы промышленной безопасности
	
подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:
	документацию на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;	

	документацию на техническое перевооружение опасного производственного объекта 
в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;	

	технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, 
в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»;	

	здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для   осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции,   перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;	

	декларацию промышленной безопасности, разрабатываемую в составе документации
на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не входит 
в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемую декларацию промышленной безопасности;	

	обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта.	
		
Краткая характеристика объекта экспертизы:
наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы		
реквизиты регистрационного, учётного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии)		

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:
Полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Наименование опасного производственного объекта		
Адрес места нахождения опасного производственного объекта		
Класс опасности опасного производственного объекта		
Регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии)		

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности:

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации  

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией  

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий):

Способ получения:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Приложение:

			«		»		20		г.	
(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)				(дата)				
Место печати (при наличии)