Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений экспертизы промышленной безопасности, утверждённому приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. № 141
(ФОРМА)
Наименование территориального 
органа Ростехнадзора
от		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении заключения экспертизы промышленной безопасности 
из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности
Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности на
	,
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
подготовленное

(полное наименование экспертной организации, проводившей экспертизу промышленной безопасности, ИНН)
и/или внесенное в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности с присвоением регистрационного номера

(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности)
в связи с:
	ликвидацией опасного производственного объекта;	

	выводом опасного производственного объекта из эксплуатации;	

	утратой опасным производственным объектом признаков опасности, указанных в приложении 1	
к Федеральному закону от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»;
	изменением критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов
	
или требований к идентификации опасных производственных объектов;
	обнаружением несоответствия заключения экспертизы промышленной безопасности
	
требованиям законодательства Российской Федерации, недостоверности представленных в ходе выполнения экспертизы промышленной безопасности;
	признанием заключения экспертизы промышленной безопасности заведомо ложным.	
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование		
Сокращённое наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи 
в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

			«		»		20		г.	
(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)				(дата)				
Место печати (при наличии)