Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 
по предоставлению государственной услуги по ведению реестра заключений экспертизы промышленной безопасности, утверждённому приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. № 141
(ФОРМА)
Наименование территориального 
органа Ростехнадзора
от		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы 
промышленной безопасности
Прошу предоставить сведения из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности на
	,
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
подготовленном

(полное и сокращенное наименование организации (при наличии), проводившей экспертизу промышленной безопасности, идентификационный номер налогоплательщика)
и/или зарегистрированном под номером

(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности (при наличии)
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование		
Сокращённое наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи 
в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

			«		»		20		г.	
(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)				(дата)				
Место печати (при наличии)