Корешок N 1 к извещению о распределении жилого помещения

КОРЕШОК N 1

к извещению о распределении жилого помещения

N __ от "__" __________ 20__ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,

указанного в извещении о распределении жилого помещения, по следующим

причинам: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" __________ 20__ г.