Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1.  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

адрес места нахождения организации ****  	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Руководствуясь пунктом 12 Правил осуществления ежемесячных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет и инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397, сообщаю о
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
	прекращении ухода за		;	
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
	назначении пенсии;	

	выполнении оплачиваемой работы;	

	истечении срока, на который ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с
	
детства I группы была установлена категория «ребенок-инвалид» либо I группа инвалидности с детства;	

	достижении ребенком-инвалидом возраста 18 лет, если ему по достижении этого возраста
	
не установлена I группа инвалидности с детства;	

	помещении ребенка-инвалида или инвалида с детства I группы в организацию 
	
социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;	

	другое		

с  
(дата)
4. Прошу
	а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
	
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты	
(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)	
	;	
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		

	б)		включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о
	
периоде ухода за ребенком-инвалидом или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;	

в)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
		
			,	
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
		
			.	
		(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)