Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

адрес места нахождения организации ****	  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия		
Кем выдан		
3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица,
осуществлявшего уход)
дата смерти		, дата и номер документа о смерти		
Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):
	организацию почтовой связи по адресу:	
	;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
	;

	кредитную организацию		
(полное наименование кредитной организации)
на счет №  	;
(номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии		
(полное наименование иной организации)
	,

по адресу  
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

		

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				,	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
		
			,	
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
		
			.	
		(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)