Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида
с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

адрес места нахождения организации ****	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с  
(дата)
Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				,	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
		
			,	
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
		
			.	
		(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)