Приложение. Заявление на выдачу сертификата на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, если они являются лекарственными средствами (Форма)

1.

Цель ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

2.

Наименование и адрес места нахождения заявителя, его основной государственный регистрационный номер (в отношении юридических лиц, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) и идентификационный номер налогоплательщика (в отношении юридических лиц, обязанных состоять на учете в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации)

3.

Наименование и адрес места нахождения производителя

4.

Наименование и адрес места нахождения грузополучателя

5.

Наименование и адрес места нахождения импортера (в случае осуществления вывоза)

6.

Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, указанное в перечне

7.

Название, под которым выпускается наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор

8.

Международное непатентованное название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

9.

Первое название, под которым было выпущено наркотическое средство, психотропное вещество или прекурсор

10.

Лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, дозировка, упаковка

11.

Количество наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

12.

Сроки ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

13.

Страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

14.

Вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза (вывоза) наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора, или способ их отправки

15.

Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации конкретной партией наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора