Приложение № 9
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 № 1109
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Место нахождения лицензиата  
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика  

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 1  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) №  

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от	«		»		20		г. №		серия		,	
номер бланка  	,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданной  
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)  

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.