Приложение № 11
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 № 1109
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (нужное отметить):
	
заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности от	«		»		20		г. №		

серия		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
и приложения (приложений) №		к ней, выданной	
(выданного, выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки;
	
заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) №  

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

от «		»		20		г. №		серия		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Место нахождения лицензиата  
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)  

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.