Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 № 1109
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии  

Место нахождения соискателя лицензии  
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются реквизиты свидетельства государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну 

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»2)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		
3		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1		
2		

Номер телефона (факса) соискателя лицензии  

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)  

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии 3  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, 
реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		
3		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1		
2		
3		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)	
М.П.