Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Дата рождения  
(число, месяц, год)
2. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  	.

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (указать нужное) в связи с  

(указываются причины порчи или утраты сертификата)
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного

«		»		20		г. на основании решения		
(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)
от «		»		20		г. №		.	
(указывается дата и номер решения)
Дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал прошу выдать:
в территориальном органе ПФР		

направить: по почте		

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
			
(дата)		(подпись гражданина)